Stichting Witte Kruis - Inschrijfformulier

Vul het formulier zo VOLLEDIG mogelijk in.

Inschrijfformulier		Stichting Witte Kruis
		Centrale registratie van persoons- en medische gegevens

Persoonsgegevens

Geslacht

Geboortedatum:

Voorletters:

Roepnaam:

Achternaam:

SoFi/burgerservicenr.

Adres:

Postcode/plaats:

Telefoon privé:

Telefoon werk:

Contactpersoon bij ongeval

Geslacht

Geboortedatum:

Voorletters:

Roepnaam:

Achternaam:

Relatie:

Adres:

Postcode/plaats:

Telefoon privé:

Telefoon werk:

Huisarts

Achternaam:

Voorletters:

Adres:

Postcode/plaats:

Telefoon praktijk:

Telefoon spoed/b.g.g.:

Specialist

Achternaam:

Voorletters:

Specialisme:

Ziekenhuis/locatie:

Plaats:

Telefoon:

Verzekeraar

Naam:

Telefoon:

Inschrijfnummer:

Medische spoedgegevens (in te vullen door huisarts of specialist)

Medicijnen

Voorwaarden deelname
Hierbij geef ik de Stichting Witte Kruis toestemming mijn persoons- en medische gegevens te registreren conform het bepaalde in de Wet op de Persoonsregistratie. De tekst op de alarmpenning wordt definitief vastgesteld door de medische adviseur van de Stichting. Als deelnemer controleer ik eerst de tekst op de alarmpenning alvorens hem te dragen. De Stichting wordt door mij direct op de hoogte gebracht van eventuele veranderingen in mijn medische status. Stichting Witte Kruis zal in noodsituaties mijn gegevens doorgeven aan de geautoriseerde hulpverleners.

Handtekening

Deelnemer:

Datum/plaats:

Huisarts/specialist:

Datum/plaats:

Stuur het formulier in een gesloten envelop zonder postzegel op naar:

Stichting Witte Kruis
Antwoordnummer 10878
2501 WB DEN HAAG

Klik hier om het inschrijfformulier af te drukken
en verder te gaan naar het bestel formulier.